台灣的全民健保有很高的民眾滿意度，但各界也有不少批評及改革的建議，這其中有若干迷思值得探討。
撰文／楊志良
重點提要
■全民健康保險是保險也是福利，是一種達成全民健康或全民健康照護的手段。
■台灣實施全民健保後的10年，每人醫療費用的上漲率，比實施前減少很多。
■目前台灣每人每年就醫次數仍高達14次，有人倡言提高部份負擔來遏止醫療浪費，但若要達到全民照護，就不能使部份負擔太高，必須接受某種程度的浪費。
全民健保是保險還是福利？
這是常常被提出來的問題，其實它是保險，也是福利。全民健保只是工具而不是目標，也就是達成全民健康或全民健康照護的手段（health for all 或 health care for all）。另一種達到全民健康照護的方法是以英國為首的國民保健服務（National Health Service, NHS）。因此在全民健保的制度下，人口中少數交不起保費的弱勢者，則由社福經費代繳，以達到全民健康照護的目標。
全民健保導致醫療消費及費用上漲？
全民健保為達到避免因病而貧，或因貧而不能就醫的醫療財務風險，用社會集體的力量，分散且共同承擔醫療財務。
也就是把就醫與交保費分開。就醫時除了小額的部份負擔之外，不用負擔大部份的醫療費用。價格下降，消費必然增加，健保實施必然會增加醫療消費，這其中有一部份是原先沒有被滿足的必要醫療，因此當然也有不必要的無效醫療。
值得一提的是，台灣在實施全民健保後10年間，每人醫療費用的上漲率，反而比實施前10年間減少很多；國際間也是如此，凡是實施全民健康照護的國家，均比 未實施的國家費用成長得慢，也就是較能控制費用上漲。原因是醫療為高度專業，病患常不知所需醫療的內容、價格及品質，通常由醫師獨斷決定。全民健保實施 後，民眾不用直接繳費給醫師，而是繳費給保險人（即健保局），健保局則可以雇用相關專家訂定醫療的適應症、分析成本價格及審查品質，這都不是一般病患個人 所能做的。因為有健保局替病患把關，而且獨買醫療服務，反而能提高民眾照護的品質並控制費用。
健保的實施，使公權力介入醫師與病人間，把原本雙方的關係改變成三角關係，醫師的專業權多少受到影響，這也是醫師不滿健保的主因，世界各國皆然。
藥價黑洞可否消除？
依照目前的支付制度，不可能消除藥價差，因為只要有各種藥品的支付價格，醫療院所就會去議價，支付藥商低於健保訂價的金額。從另一個角度觀之，這也是單項 藥品價格不斷下降的原因。藥價調查是當健保局發現某項藥品價差過大時，就調降支付價格，以減少藥價差，但此方法確有不少副作用，因為每當藥價調低，大多數 的醫療院所就開始換藥，減少開立藥價差較小的，改開藥價差較大的同性質或作用的藥，這對醫療品質與醫病關係不利，且藥價不斷下降（台灣藥價約為美國的 30~40%），使得國際藥商不斷撤出台灣或失去對台灣市場的興趣，這同時也不利於台灣本土製藥業的發展。
一個合宜的方法是將藥品內含於支付中，例如論病計酬，也就是診斷關聯群（dignosis related group, DRG）支付制度，一個病治療完成，以一個價格支付；或者論人計酬，則醫療院所就會以最後的經濟效益為考量，通常不一定最便宜的藥，也就是以最有效且經濟 的方式來治療病患，而藥品就如棉紗、縫針等，內含於較大的支付單位中（是論病或論人），藥價黑洞自然就消失了。
為了抑制浪費，應該提高部份負擔？
台灣每人每年平均就醫高達14次，是歐美一般國家4~6次的兩倍以上 （第二、三名則為同樣實施健保的德國及日本），因此不少人倡言，應該提高部份負擔以抑制醫療浪費。價格提高，消費必然減少，但部份負擔提高，則可能有些貧 困者無法獲得必要的醫療。更困難的是，我們永遠無法訂出一個適切的部份負擔，因為同樣的金錢對每個人的效用不一樣，同樣的50元對有些富有的人如同無物， 一點都不在乎，而一家四口只有一碗泡麵者，則是一餐的代價。
【欲閱讀完整的豐富內容，請參閱科學人2011年第114期8月號】
