2011年9月4日 星期日

全民健保的迷思

台灣的全民健保有很高的民眾滿意度,但各界也有不少批評及改革的建議,這其中有若干迷思值得探討。

撰文/楊志良

重點提要

■全民健康保險是保險也是福利,是一種達成全民健康或全民健康照護的手段。
■台灣實施全民健保後的10年,每人醫療費用的上漲率,比實施前減少很多。
■目前台灣每人每年就醫次數仍高達14次,有人倡言提高部份負擔來遏止醫療浪費,但若要達到全民照護,就不能使部份負擔太高,必須接受某種程度的浪費。


全民健保是保險還是福利?

這是常常被提出來的問題,其實它是保險,也是福利。全民健保只是工具而不是目標,也就是達成全民健康或全民健康照護的手段(health for all 或 health care for all)。另一種達到全民健康照護的方法是以英國為首的國民保健服務(National Health Service, NHS)。因此在全民健保的制度下,人口中少數交不起保費的弱勢者,則由社福經費代繳,以達到全民健康照護的目標。


全民健保導致醫療消費及費用上漲?

全民健保為達到避免因病而貧,或因貧而不能就醫的醫療財務風險,用社會集體的力量,分散且共同承擔醫療財務。

也就是把就醫與交保費分開。就醫時除了小額的部份負擔之外,不用負擔大部份的醫療費用。價格下降,消費必然增加,健保實施必然會增加醫療消費,這其中有一部份是原先沒有被滿足的必要醫療,因此當然也有不必要的無效醫療。

值得一提的是,台灣在實施全民健保後10年間,每人醫療費用的上漲率,反而比實施前10年間減少很多;國際間也是如此,凡是實施全民健康照護的國家,均比 未實施的國家費用成長得慢,也就是較能控制費用上漲。原因是醫療為高度專業,病患常不知所需醫療的內容、價格及品質,通常由醫師獨斷決定。全民健保實施 後,民眾不用直接繳費給醫師,而是繳費給保險人(即健保局),健保局則可以雇用相關專家訂定醫療的適應症、分析成本價格及審查品質,這都不是一般病患個人 所能做的。因為有健保局替病患把關,而且獨買醫療服務,反而能提高民眾照護的品質並控制費用。

健保的實施,使公權力介入醫師與病人間,把原本雙方的關係改變成三角關係,醫師的專業權多少受到影響,這也是醫師不滿健保的主因,世界各國皆然。


藥價黑洞可否消除?

依照目前的支付制度,不可能消除藥價差,因為只要有各種藥品的支付價格,醫療院所就會去議價,支付藥商低於健保訂價的金額。從另一個角度觀之,這也是單項 藥品價格不斷下降的原因。藥價調查是當健保局發現某項藥品價差過大時,就調降支付價格,以減少藥價差,但此方法確有不少副作用,因為每當藥價調低,大多數 的醫療院所就開始換藥,減少開立藥價差較小的,改開藥價差較大的同性質或作用的藥,這對醫療品質與醫病關係不利,且藥價不斷下降(台灣藥價約為美國的 30~40%),使得國際藥商不斷撤出台灣或失去對台灣市場的興趣,這同時也不利於台灣本土製藥業的發展。

一個合宜的方法是將藥品內含於支付中,例如論病計酬,也就是診斷關聯群(dignosis related group, DRG)支付制度,一個病治療完成,以一個價格支付;或者論人計酬,則醫療院所就會以最後的經濟效益為考量,通常不一定最便宜的藥,也就是以最有效且經濟 的方式來治療病患,而藥品就如棉紗、縫針等,內含於較大的支付單位中(是論病或論人),藥價黑洞自然就消失了。


為了抑制浪費,應該提高部份負擔?

台灣每人每年平均就醫高達14次,是歐美一般國家4~6次的兩倍以上 (第二、三名則為同樣實施健保的德國及日本),因此不少人倡言,應該提高部份負擔以抑制醫療浪費。價格提高,消費必然減少,但部份負擔提高,則可能有些貧 困者無法獲得必要的醫療。更困難的是,我們永遠無法訂出一個適切的部份負擔,因為同樣的金錢對每個人的效用不一樣,同樣的50元對有些富有的人如同無物, 一點都不在乎,而一家四口只有一碗泡麵者,則是一餐的代價。

【欲閱讀完整的豐富內容,請參閱科學人2011年第114期8月號】